Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir?

Şimdiki zamanlarda Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir (TSS) sık olarak kamuoyunda gündeme gelmekte ve tanıtılmaktadır. Bu yazımızda işverenler ve çalışanların dikkatine olan tamamlayıcı sağlık sigortasının nedir, kimler yararlanabilir, yaptırılması  zorunlumu değilmi konularına değinilecektir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir?

SGK tarafından kapsam içerisine alınmayan, kapsam içerisine alındığı halde kısmen karşılanan, başka bir deyişle kişinin kendisi tarafından ek ücret ödemesi yapılmış olan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti istediği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası çeşididir. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’na (TSS) öncelikle 5510 sayılı Kanunu’nun 98’inci maddesinde yer verilmektedir.

İlgili madde içerisinde “Senelik veya daha uzun süre tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esaslar Kurumun uygunluk vermesi dikkate alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenmektedir” ve “Bu kanun gereği ile sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım ücretleri, özel sigorta şirketleri tarafından teminat yada ödeme konusu yapılamaz” şeklinde düzenlenmiştir.

Daha sonra, Sosyal Güvenlik Kurumunun 2012/25 sayılı Genelgesi ile “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası” ile ilgili düzenleme yapılmıştır.

Ayrıca, Resmi Gazete’de 23 Ekim 2013 tarihlinde yayımlanarak yürürlüğe giren Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin 18. maddesinde de konu ile ilgili düzenlemeye gidilmiştir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ne amaçlanmaktadır?

Tamamlayıcı sağlık sigortası’nın amacı sosyal güvenceye sahip genel sağlık sigortalıların SGK ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında Sosyal Güvenlik Kurumunun karşıladığı sağlık hizmeti tutarı sonrasında kalan kısmının Tamamlayıcı sağlık sigortası sayesinde sigorta şirketleri tarafından ödenip, aradaki ücretin genel sağlık sigortalısına yansıtılmaması amaçlanmaktadır. Örnek olarak; özel sağlık kuruluşunun 1000 TL ücret talep ettiği bir tıbbi müdahalenin 500 TL’sini SGK’nın Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında karşıladığında, özel sağlık kuruluşu 500 TL’lik Sağlık Uygulama Tebliği fiyatını SGK’ya, 500 TL olarak fark ücreti de sigorta şirketine fatura edecektir. Sonuç olarak sigortalıya herhangi bir ek fatura çıkmayacaktır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası hangi ödemeleri kapsamaktadır?

TSS kapsamı içerisinde aşağıda belirtilmiş olan ödemeler sigorta poliçesine konu edilebilmektedir.

• SGK’nın tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller,

• Ek İlave (fark) ücret tutarları,

• Otelcilik ücreti v.s. hastadan alınabilecek tutarlar,

• Sağlık hizmet sunucusu ve sigorta şirketi arasında yapılacak anlaşmaya göre,

• Sağlık Uygulama Tebliği ücretleri üzerinde kalan tutarlar

Bu çerçeve içerisinde; şimdiki uygulamada TSS kapsamında genel olarak aşağıda yazılan tabloda belirtilen giderler karşılanmaktadır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası

Genel sağlık sigortalısı olan kişilerin tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırması zorunlu mu?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası tamamiyle özel sigorta şirketleri tarafından sunulmakta olan bir özel sağlık sigortası çeşididir.

Dolayısı ile isteğe bağlı olarak yaptırılıyor. Herhangi bir zorunluluk şu aşamada yoktur.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında hasta katılım payları karşılanmaktamı?

5510 sayılı Kanun gereği ile sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemek ile yükümlü oldukları katılım payları (muayene, protez,ilaç  vb katılım payları) özel sigorta şirketlerince tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında teminat konusu yapılamadığından, hasta katılım paylarının genel sağlık sigortalı olan hastalar tarafından ödenmeye devam edilmektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK ile anlaşması olmayan hastanelerde geçerli mi?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının kullanılabilmesi için;

• Hizmet alınan olan özel hastanenin ve doktorun SGK ile sözleşmeli olması,

• Özel hastanenin özel sigorta şirketi ile tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sözleşmesinin bulunması, gerekmektedir.

SGK’lı hasta kabulu yapmayan sağlık kuruluşları ve özel muayene hanesinde hizmet veren doktorlar tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamı dışında bulunmaktadır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile reçeteli ilaç alınır mı?

TSS; özel hastanelerde, muayene, tetkik, tahlil, yatış ve ameliyatlar ameliyatlar gibi hastane hizmetlerinden çıkacak fark ücretlerini karşılamaktadır. İlaç harcamaları TSS kapsamı dışındadır.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında vergi ve sigorta primi istisnası varmı?

TSS, özel sağlık sigortasının bir çeşidi olduğu için, gelir vergisi ve SGK mevzuatındaki istisna hükümlerinden yararlanılabilmektedir.

Priminizi Hesaplayın

Yorum Yaz

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir